Sağlık sistemindeki tasarruf tedbirleri ve sağlığın özelleştirilmesi
COVID-19 virüsünün milyonlarca insanın ölümüne neden olacak kadar tehlikeli olmasının ve dünyayı alt üst etmesinin sebeplerinden biri, tüm ülkelerde kısmen özelleştirilmiş, daha fazla kâra endeksli sürekli tasarruf tedbirleri veya gerçekte ciddi anlamda var olmayan sağlık sistemlerini derinden etkilemesidir. İsviçre’de de sağlık sistemi sistematik olarak, 1990’lardan bu yana neoliberal, piyasa ekonomisi ilkelerine uyarlanmıştır. Bu yazı özelleştirme sürecini incelemek, mekanizmalarını analiz etmek,anti-sosyal etkilerini ve sorumluları eleştirmek ve sağlık sigortası şirketlerinin ve sağlık endüstrisinin kârlarını değil, halkın sağlığını temel alan bir sağlık sisteminin mümkün olduğunu vurgulamak amacıyla hazırlanmıştır.
Sağlık, üç dinamiği bir araya getirmesi nedeniyle özel önem taşıyan sosyal ve politik bir konudur:
1.Bir insan hakkı olarak sağlık : “Ulaşılabilir en yüksek sağlık standardına sahip olma hakkı”, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanınan her insanın temel hakkıdır. Ve insanlar, bu hakkıngerçekten de en önemli haklarından biri olduğunu her gün yaşadıklarıtecrübelerle teyit etmektedirler. Üstelik buinsanların, çoğu zaman tesadüfen sağlıkları bozulmaya başladığında tecrübe ettikleri bir deneyimdir. Bu hakkın uygulanması, sağlık hizmetlerinin mevcudiyeti ve bunlara erişimin yanı sıra – DSÖ’nün ifadesiyle – “yemek, barınma (sağlık riski olmaksızın), çalışma (sağlık güvenceli), eğitim, ayrımcılık yapmama, bilgiye erişim ve katılım hakkı” gibi diğer temel sosyal haklara erişilebilirlik ile bağlantılıdır. Bu nedenle sağlık hakkı için mücadele, toplumumuzdaki ana çıkar çatışmaları, sınıf mücadelesi ve bunlar aracılığıyla ifade edilen özgürleştirici özlemler ve değerler uğruna mücadeleyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır.
2.Bir yatırım alanı olarak sağlık: Sağlık sektörü, son birkaç on yılda sermaye için önemli bir yatırım alanı haline geldi. İsviçre’de geçmişten gelen ilaç veya tıbbi cihaz ve protez sektörlerine ek olarak zaman içinde, hizmet zincirleri (hastaneler, evde bakım hizmetleri, huzurevleri), fiziksel ve zihinsel aktiviteler içeren “zindelik” (fitness, Well-being,Wellnessvb.)sektörü, bilişim, finans ve sigortacılık faaliyetleri eklenmiştir.Bundan, bu faaliyetlerin artan paylarının, sermayenin değer kazanmasına yönelik özel gerekliliklere (kârlı tasarım, vb.) göre öncelikli olarak organize edileceği ve geliştirileceği sonucuna varılmaktadır. Bu süreçte, halkın sağlık durumundan kaynaklanan ihtiyaçlar ikincil plana atılmakta ve yeniden düzenlenmektedir.
3.Sağlık hizmetlerindeki büyüme: Sağlık hizmetleri en önemli ve en hızlı büyüyen iş alanlarından biri haline gelmiştir. Bugün İsviçre’de işlerin neredeyse %11’i (tam zamanlı eşdeğerler) sağlık hizmetleri alanındadır. Bu oran 1991’de %7’nin altındaydı. Sanayi (ilaç, tıbbi cihaz) ve ticaret (eczaneler) dikkate alındığında, sağlıkla ilgili işlerin oranı daha da yüksektir.Sağlık emekçilerinin çoğu için işleri, kâr odaklı bir şirketin personeli olarak talimatlar ile her bir kişi için mümkün olan en iyi tedavi ve bakımı sağlamak üzerine kurulu mesleki idealleri arasındaki çelişkileri günlük olarak yaşamaları anlamına gelmektedir.
Sağlık Sigortası Yasası’nın 1996 yılında yürürlüğe girmesinden bu yana, sağlık sektörü bir dizi karşı reformlar silsilesininyapıldığı bir alan olmuştur. Bunlar, temelden değişen sağlık hizmetleri ve finansmanı, sağlık hizmetlerine erişim ve insanların bu alandaki haklarına ilişkin algıları, toplumun ve bireylerin sağlığa ilişkin algıları ile sağlık emekçilerinin iş deneyimleri ve bu işe ilişkin algılarıdır.
Katkıda bulunan güçler
Bu dinamiğe, bazıları birbirine yaklaşan, bazıları birbirinden bağımsız ve hatta bazıları çelişkili olan çeşitli güçler katkıda bulunmaktadır:
1.Sosyal güvenliğe saldırı: İsviçre burjuvazisi tarihsel olarak sosyal güvenliği, yani asgari bir yeniden dağıtım mekanizması içeren sosyal ücreti ortadan kaldırmayı hedeflemiştir. Sosyal sağlık sigortasının uygulanmasına yönelik tüm planları engellediler. Federal Sağlık Sigortası Yasası, aşağıdakileri bir araya getiren korkunç bir yapıdır:
a)Sigorta yükümlülüğü
- b) Doğrudan riskle bağlantılı olmasa da, sözleşme maddelerine göre, neredeyse sonsuz sayıda özel durum ve koşula (seçilen sigorta, muafiyet seviyesi, “aile doktoru” ve diğer modeller, vb) izin veren kişi başına primler
c)OECD ülkeleri arasında rekor bir muhafaza oranı
d)“Prim indirimi” olarak adlandırılan ve sigortalıların primlerinin bir kısmını vergilerle ödeyerek, görünürde “en yardıma muhtaç” kişileri “desteklemek” için son derece karmaşık ve şeffaf olmayan bir sistem.
Bu sonuç:
– halkın önemli bir kısmı için üstesinden gelinmesi giderek zorlaşan bir mali yük getiriyor.
– 2. sütun emeklilik fonları örneğinde olduğu gibi, sigortalının karşı karşıya bulunduğu neredeyse sonsuz sayıda farklı durum, memnuniyetsizliği ortak bir talepte birleştirmeyi zorlaştırıyor.
2.Neoliberal boş kasa politikası:İsviçre burjuvazisi onlarca yıldır aynı vicdansızlıkla, sermayeyi ve yüksek gelirlileri vergiden muaf tutma ve kendi çıkarları için öncelikli olmayan kamu harcamalarını azaltma politikasını aynı titizlikle sürdürmektedir. Sözde “vergi rekabeti”, bu politikaları kaçınılmaz olarak halka dayatmak için kullanılıyor. Bu durum, özellikle hastaneleri, evde bakım hizmetlerini ve prim indirimlerini etkileyen “sağlık hizmeti maliyetlerini azaltmaya” yönelik ek mali baskıya yol açmaktadır.
Sağlık maliyetleri
Sağlık hizmetleri reformlarını haklı göstermek için sürekli olarak sağlık hizmetleri maliyetlerindeki “patlamadan” bahsedilmektedir.Ancak bu “argüman” tamamen temelsiz, gerçek dışı ve halkı kandırmaya yönelik bilinçli oluşturulan bir algıdır.Bu “argümana” karşı aşağıdakiler hatırlanarak mücadele edilmelidir:
Birinci olarak, örneğin gayri safi yurtiçi hasıla ile tahmin edilen ve yıllık olarak üretilen servet artışına kıyasla sağlık harcamalarında görülendaha hızlı büyüme, tüm zengin sanayileşmiş ülkelerde ortak bir olgudur. Maliyetlerdeki artış, sağlığa ve tıbbi ilerlemeye verilen önemi yansıtmaktadır – ki bunun da bir bedeli vardır.Bir bütün olarak toplum düzeyinde verimlilikteki genel artış göz önünde bulundurulduğunda, toplumun kaynaklarının artan bir bölümünün sağlığa ayrılması, tek başına bu kaynakların diğer temel ihtiyaçların temininde bir eksiklik yaratacağı anlamına gelmez. Diğer bir deyişle, toplumsal düzeyde sağlık harcamalarının finansmanı aşılamaz bir zorluk teşkil etmemektedir.
İkinci olarak,bugün sağlık sigortası için yaklaşık %3,5’lik bir ücret kesintisi yeterli olacaktır. Bu, AVS/AHV için ödenenden daha azdır. Bu matematiksel gerçek, yukarıda yapılan gözlemi desteklemekte ve asıl sorunun sağlık harcamalarının düzeyi değil, sağlık sigortasının gelirden bağımsız olarak kişi başına primlerle finanse edilmesi olduğunu göstermektedir.
3.Özelleştirme:Büyük kapitalist sektörler, sağlık piyasasındaki yerlerini – ve kâr marjlarını – korumak (ilaç endüstrisi, tıbbi cihaz endüstrisi) veya kamu tedarikçilerini geri iterek pazar paylarını genişletmek (özel klinikler, özel tıbbi zincirler, eczane zincirleri, emeklilik veya evde bakım zincirleri) istemektedir. Bu sektörler, yasal çerçeveyi ve kamu politikalarını şekillendirmek için siyasi aracıları ile koordinasyon içinde hareket etmektedir. Onlar için sağlık maliyetlerindeki artış iyi bir durumdur. Yani onlar için en iyi anlaşma sağlık harcamalarındaki yüksek artış sonucunu doğuracak anlaşmadır aslında.
4.Sermayesinin(sağlık sektöründeki) gücünüartırmak: Sağlık sigortası alanında faaliyet gösteren finansal gruplar, sağlık sektöründeki kilit konumlarını güçlendirmek için sürekli çaba sarf etmektedir.Bu şu anlama geliyor:
a)tek bir sağlık sigortası fonu (sosyal finansmanlı ya da sosyal finansmansız) olasılığını ortadan kaldırmak – ki bu da onları rollerinden ve güçlerinden mahrum bırakacaktır.
b)Finansman (hastane ve ayakta tedavinin tek tip finansmanı için mücadele) ve hizmet sağlayıcılar (faturalandırmanın kontrolü, yönetilebilir bakım, zorunlu sözleşmelerin kaldırılması, vb) üzerindeki kontrolünü genişleterek sağlık sistemindeki merkezi rolünü güçlendirmek
Yönetilebilir BakımSistemi (Managed Care)
Entegre bakım olarak da adlandırılan BakımYönetim (ManagedCare) sistemi – sigorta şirketlerinin kontrolü altında – çifte yükümlülük (zorlama veya dayatme) getirmeyi amaçlamaktadır.
İlk olarak, sigortalılar sağlık hizmeti sağlayıcılarının seçimini sınırlamayı kabul etmektedirler. Sadece belirli sayıda pratisyen hekim, uzman hekim ve hastaneyi içeren bir hizmet ağına katılırlar ve ağın bir parçası olmayan uzmanlara başvurmaktan imtina ederler. Ayrıca önceden belirlenmiş bir prosedürü takip etmeyi de kabul ederler: önce sorumlu pratisyen hekime başvururlar, o da gerekirse uzmanlara veya hastaneye sevk eder vs.
İkinci olarak, hizmet sağlayıcılar bu ağda çalışacaklarını taahhüt ederler. Bu, ağın faaliyetiyle bağlantılı mali riski üstlendiği anlamına gelir: ağ, kayıtlı hasta başına önceden belirlenmiş bir yıllık bütçe alır; giderlerinin gelirini aşmamasını sağlamak kendisine kalmıştır.
Sigortalılar, daha düşük sağlık sigortası primleriyle yönetilen bir bakım ağına katılmaya teşvik edilmektedir. Bununla birlikte, bir sağlık sorunu olduğunda, kârlılığını korumak amacıyla sunulan hizmetleri sınırlayan bir ağ tarafından tedavi edilme riskiyle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bu şekilde, bir tür kurumsallaşmış çok sınıflı hekimlik ortaya çıkmaktadır. Doktorları bakım yönetim sistemlerine katılmaya zorlamak için sağlık sigortacıları, mesleki lisansa sahip tüm doktorların mevcut, hizmetleri geri ödeme yükümlülüklerini ortadan kaldırmak için yıllardır kampanya yürütüyor. Buna ek olarak, sağlık sigortası fonları “sözleşme özgürlüğünün” sağlanmasını şiddetle savunmaktadır.
c)Sigortalılar hakkında giderek daha detaylı bilgi edinerek kârlı özel sigorta sektörünün büyümesi, bu sayede müşterilerini ince ayar yapabilmelerine ve kârlı bir şekilde bölümlere ayırabilmelerine olanak sağlamaktadır.
5.Sorumluluğun bireyselleştirilmesi:Kişisel sorumluluk (sağlık açısından) ve seçme özgürlüğü (sizi kimin tedavi edeceği),bu iki tema üzerinde sürekli birbirini destekleyen ideolojik ve pratik kampanyalar yürütülüyor.
Bu kampanyalar, günümüzde yeni teknolojik araçlarla (sağlık aplikasyonları-uygulamaları) güçlendirilen‘tüketici figürünün’ bir yan ürünü olan ego kültünde (ve onun sözde ustalığında) sürdürülüyor.
Bunlar sigortalıların maliyet paylaşımını artırmak (“sorumluluk”) veya özel kliniklerin kısıtlama olmaksızın gelişebileceği bir hastane pazarı oluşturmak (“serbest seçim”) gibi acil pratik hedeflere hizmet ediyorlar.
Daha da temelde bu kampanyalar, sağlıkla ilgili bireysel sözde sorumluluğun ya da bireysel suçluluk duygularının gerçek anlamda yaratılmasının (bunun sonucunda ilgili “liyakate” bağlı olarak farklı muamelenin meşrulaştırılmasıyla) sağlığın sosyal belirleyicilerinin (iş gibi) tamamen göz ardı edilmesiyle birleştiği bir perspektifin (bakış açısının) yaratılmasına katkıda bulunmaktadır. Bu sonuncusu temel öneme sahip olmasına rağmen böyledir. Bu durum, diğer hususların yanı sıra, sağlık hizmetlerinde giderek daha büyük bir sosyal eşitsizliğe yol açmaktadır. (Devam edecek)