KAMU HASTANELERİ ZARARA SÜRÜKLENİRKEN ÖZEL KLİNİKLERİN ÖNÜ AÇILIYOR
Hastane sistemi açık bir dönüşüm eşiğinde. Bunun başlıca nedeni, ayakta ve yatarak tedavinin tek tip finansmanını öngören EFAS modelinin 2028’de yürürlüğe girecek olması. Sağlık alanındaki aktörler şimdiden bu sarsıcı değişime hazırlanmaya çalışıyor.
Ancak gelecekteki yönelimleri anlamak için önce bugünkü duruma bakmak gerekiyor: 2012’de yürürlüğe giren yeni hastane finansman sistemi, aradan geçen on üç yılın ardından sistemin neden “sürdürülemez” hale geldiğini açık biçimde ortaya koyuyor.
KAMU HİZMETİ MANTIĞINDAN PİYASA MANTIĞINA
Hastane finansmanındaki dönüşümü anlamak için zorunlu eğitim sisteminin finansmanıyla yapılan bir karşılaştırma aydınlatıcıdır. Eğitimde toplum, siyasi temsil organları aracılığıyla bir görev tanımlar (zorunlu eğitim), bu görevi kamu kurumuna verir, hedefleri belirler ve buna göre önceden bir bütçe oluşturur. Bu, klasik kamu hizmeti finansman modelidir.
2012’de İsviçre’de yürürlüğe giren DRG (tanıya dayalı gruplar) temelli hastane finansmanı ise tamamen farklı bir mantık üzerine kuruludur. Bu modelde başlangıç noktası küresel bir kamu bütçesi değil, her tedavi türü için belirlenen “paket fiyatlar”dır. Hastanelerin geliri, bu sabit tarifelerin tedavi sayısıyla çarpılmasıyla oluşur. Kantonal yönetimler yalnızca “genel yarar hizmetleri” (PIG) kapsamında ek katkı sağlayabilir. Sonuç olarak hastaneler:
– Gelire göre personel ve kapasite ayarlamak zorunda kalır
– Sürekli mali baskı altında çalışır
– Kâr veya zarar riskini tek başına üstlenir
Bu yapı, kamu hizmeti finansmanından ziyade rekabetçi piyasa mantığına benzemektedir.
DRG SİSTEMİ: TEKNİK İŞLEYİŞ VE GİZLİ BASKI MEKANİZMASI
DRG sisteminde her hastane yatışı bir tanı grubuna sınıflandırılır. İsviçre’de akut somatik bakım için 1000’den fazla DRG kategorisi bulunur. Her DRG’nin:
– Bir “cost-weight” (maliyet ağırlığı) vardır
– Ortalama yatış süresi belirlenmiştir
– Ödeme miktarı, bu ağırlığın hastanenin “baserate” (temel oran) değeriyle çarpılmasıyla hesaplanır
Bu sınıflandırma, doktorların tanı ve tedavi kodlarına dayanan bir algoritma (grouper) tarafından yapılır. Kodlamadaki küçük bir değişiklik bile hastanenin alacağı ödemeyi doğrudan etkileyebilir. Bu nedenle idari kodlama faaliyetleri hastanelerde merkezi bir rol kazanmıştır.
Baserate ise sigorta şirketleri ile hastaneler arasında müzakere edilir ve kanton tarafından onaylanır. Ancak burada kritik olan nokta, referans maliyetin “en düşük maliyetli hastanelerin” yaklaşık %25’lik dilimi temel alınarak belirlenmesidir. Bu da şu anlama gelir:
Hastanelerin %70–75’i sistematik olarak referans maliyetin üzerinde kalır ve yapısal olarak zarar eder.
“VERİMLİLİK” SÖYLEMİ VE BAKIMIN
SANAYİLEŞMESİ
DRG sistemi gerçek maliyetleri değil teorik ortalama maliyeti esas alır. Bu durum hastaneler üzerinde çift yönlü bir mali kıskaca yol açar.
1. Birinci kıskaç: Ortalama maliyet baskısı
Her hastane kendi tedavi maliyetini DRG ortalamasına uydurmak zorundadır. Bu da özellikle yatış süresinin sürekli kısaltılmasını teşvik eder. Çünkü yatış süresi maliyetle doğrudan ilişkilidir.
Sonuç: Hastaların taburculuğu hızlandırılır, bakım süreçleri standartlaştırılır, sağlık çalışanlarının iş yoğunluğu artar, hastalar taburcu sonrası evde bakım veya yakın desteğine daha fazla bağımlı hale gelir. Bu süreç, sağlık hizmetinin “endüstriyelleşmesi” olarak tanımlanmaktadır.
2. İkinci kıskaç: Baserate ve sistematik açık
Sigortacılar ve sağlık politikalarının hâkim aktörleri, baserate’in çoğu hastanenin maliyetinin altında kalmasını savunmaktadır. Bu, açık biçimde bir yeniden yapılandırma ve kapanma baskısı yaratır. Demokratik tartışmalarda reddedilen hastane kapatmaları, böylece “piyasa mekanizması” aracılığıyla fiilen dayatılmış olur.
ÖZEL KLİNİKLERE YAPISAL AVANTAJ
DRG sistemi özel kliniklere iki temel avantaj sağlar: Planlı ve düşük komplikasyonlu vakaları seçebilme imkânı, özel sigortalı hastalardan daha yüksek gelir elde etme kapasitesi.
Buna karşılık kamu ve üniversite hastaneleri acil vakaları ve karmaşık hastaları kabul etmek zorundadır. Bu zorunlu hizmet yükümlülüğü, finansal dezavantajı daha da derinleştirir.
Örneğin üniversite hastaneleri (CHUV, HUG gibi referans merkezleri) karmaşık vakaların yoğunluğu nedeniyle maliyet baskısını daha ağır yaşar.
GENEL YARAR HİZMETLERİ (PIG):
KIRILGAN BİR TAMPON MEKANİZMA
İsviçre sağlık sigortası yasasına göre DRG finansmanı; eğitim, araştırma, bölgesel kapasite gibi “genel yarar hizmetlerini” kapsamaz. Bu alanlar için kantonlar PIG ödemeleri yapabilir.
Özellikle Vaud ve Cenevre kantonları bu aracı güçlü kamu hastanelerini desteklemek için yoğun biçimde kullanmaktadır. Örneğin CHUV’un 2 milyar frankı aşan bütçesinde yüz milyonlarca frank PIG katkısı yer almaktadır: Asistan hekim eğitimi, yatak bekleme süreleri, maaş endekslemeleri, yatırım finansmanı.
Ancak PIG’ler hem özel klinik lobileri hem de sağ politik aktörler tarafından hedef alınmaktadır. Çünkü bu ödemeler: Kamu hastanelerinin ayakta kalmasını sağlar, piyasa payının özel sektöre kaymasını yavaşlatır
Sağ partilerin sağlık harcamalarını kısmaya yönelik politikaları, PIG’lerin azaltılması üzerinden kamu hastanelerinin zayıflatılmasına yönelmektedir.
AYAKTA TEDAVİ VE YENİ TARİFELER:
TARDOC DÖNEMİ
Hastane faaliyetlerinin giderek büyüyen kısmı ayakta tedavilerden oluşmaktadır. Ancak hastane birlikleri bu alanın %20–30 oranında eksik finanse edildiğini yıllardır dile getirmektedir. 2026’da yürürlüğe girecek Tardoc tarifesi “maliyet nötrlüğü” ilkesine dayandığı için bu yapısal açığı kapatmayacaktır.
Üstelik Tardoc ile bazı ayakta tedaviler için de DRG benzeri paket ödemelerin getirilmesi planlanmaktadır. Bu, aynı rekabetçi finansman mantığının ayakta tedavi alanına da yayılması anlamına gelir. Büyük yatırımlar yapabilen ve yüksek hacimli standart tedavi yolları kurabilen kurumlar avantaj sağlayacaktır.
KAMU HASTANELERİNİ TASFİYEYE
ZORLAYAN FİNANSMAN MİMARİSİ
2012’de kurulan hastane finansman modeli, teknik bir reformdan ziyade yapısal bir sağlık politikası tercihi olarak okunmalıdır. Modelin temel işlevleri şunlardır: Kamu hastanelerine sürekli mali baskı uygulamak, “rasyonalizasyon” adı altında maliyet kesintilerini zorlamak, zayıf hastaneleri kapanmaya sürüklemek, özel kliniklerin pazar payını genişletmek.
PIG gibi araçlar bu eğilimi geçici olarak yavaşlatabilse de genel dinamiği tersine çevirememektedir.
Bu bağlamda tartışmanın merkezinde yalnızca finansman tekniği değil, sağlık sisteminin niteliği yer almaktadır. Eğer kamu hastaneleri özel işletmelerle aynı rekabet zeminine yerleştirilmeye devam ederse, kâr mantığına dayanmayan bir finansman modelinin hayata geçirilmesi mümkün görünmemektedir.
Dolayısıyla tartışma giderek iki stratejik eksende yoğunlaşmaktadır: Sağlığın bir kamu hizmeti olarak yeniden tanımlanması, finansman ve planlamanın özel sigorta mantığından çıkarılıp kamusal bir çerçevede yeniden örgütlenmesi.
Aksi halde mevcut finansman mekanizması, kamu hastanelerini yapısal açıklar altında ezmeye devam ederken, özel kliniklerin genişlemesi için kurumsal bir kaldıraç işlevi görmeye devam edecektir. (Arkadaş)